[사회역학] 사회심리적 중재

제12장 사회심리적 중재

- 사회역학연구 : 관찰연구 -> 중재연구로 점차 옮겨가고 있음 (아직 상대적으로 새로운 영역, 설계가 복잡하고 어렵다.)

 

1. 사회심리적 중재란 무엇인가?

• 가장 단순한 의미 : 사회심리적 과정을 변화시키기 위한 체계적인 시도 - 개인, 가족, 사회조직, 직장, 지역사회, 또는 전체 인구집단 수준에서 일어날 수 있다. 
• 사회역학 분야에서의 좁은 의미 : 신체적 건강이나 기능의 변화라는 명백한 목표를 갖고 사회심리적 과정을 변화시키려는 중재

2. 사회심리적 중재의 유형 (조작을 가하려는 요소에 따라 분류, 연구설계 자체보다는 중재효능(efficacy)의 평가에 초점을 둔다) - 표12-1

1) 행동변화 중재

• 대부분의 사회심리적 중재연구는 특정 행동의 변화를 대상으로 해왔으며 대다수는 심혈관질환(CHD)에 대한 1차 혹은 2차 예방활동
• • 그러나 뚜렷한 성과를 보이지 않음
  • • 지역사회대상 연구가 사회변화의 속도에 미치지 못함(Mervyn Susser) 
    • 인간행동의 사회적 기초를 무시 : 질병의 위험요인이 되는 건강행동들을 사회적 맥락과 분리된, 개인적인 차원에서 수정가능한 생활양식으로 간주
•  중재에 의해 CHD발생 감소한 연구 : North Karelia study (지역사회를 대상으로한 최초의 CHD예방사업) 
• • "변화를 위한 포괄적인 지역사회 조직화" : 개별행동변화+사회적지지와 환경변화
• 좀 더 한정된 범위의 행동을 대상으로 하는 연구 : TAB중재연구 '관상동맥 재발방지사업(RCPP)'
• • 중재를 통해 TAB 변화 -> CHD 감소
  • 상담을 통해 교육중재의 효과를 강화시킬수 있음
• 종합적인 생활양식 중재 : 생활양식 심장시험(Lifestlyle Heart Trial) (Dean Ornish 등)

2) 사회적 지지 중재

• 사회네트워크와 사회적 지지가 사망, 이환, 회복, 질병경과와 관련 -> 사회적 지지 보강 또는 특정 형태의 지지 제공 해주는 중재
• • 기본적으로 개인적 차원의 지지 중재. 그 외에 직장, 가정 등으로 지지 수준을 높이려는 몇가지 사업들. 
  • 심장병, 뇌졸중, 암, 관절염, 약물중독, 정신분열증 환자 등을 대상으로 이루어짐. 
• 지지중재의 형태 : 전문적인 지지집단 /  상호 지지집단 / 다가족 지지집단 / 지지유도 중재 / 지지대체 중재 등
• 지지중재에 관한 문헌들은 상충된 결과를 보임 
• • 방법론적 결함 : 대개 표본수가 작고 설계가 취약 
  • 시기 : 단기 연구에서는 중재 효과를 보기 어렵다 / 효과를 극대화할 수 있는 개입 시점
• 많은 연구들이 지지중재로 분류되지는 않으나 지지적 요소를 포함한다 (그래서 중재연구를 범주화하기 어렵다) 

3) 질병관리 중재

• 발병 후 환자들의 질병대처능력을 향상시키고 증상 재발의 예방법으로 사회심리적인 측면을 목표로 하는 것
• • 질병경과 중의 여러가지 문제에 대한 대응전략의 제공
  • 치료 순응도 향상
• 몇가지 연구에서 질병관리 중재를 통해 생존기간이 연장되는 결과 

4) 고통완화 중재

• 심각한 질병의 발병이나 치료결과와 관련된 고통을 줄이거나 완화시키려는 것 
• • 고통완화를 위한 광범위하고 다양한 기술들을 이용, 각 환자의 요구에 맞춤설계된 다중적 방식의 중재(multimodal intervention)까지를 포함 
  • 1차 목표대상 : 고통의 경험 / 2차 목표 : 대응기술의 향상과 자원의 증가 
• 허혈성심질환 생활스트레스 감시 프로그램 (Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program) : 

5) 조절 중재

• 스트레스 상황에서 개인의 조절감(sense of control)을 변화시키려는 것 : '환경의 변화'를 시도
• • 분명한 이론에 기반/ 건강과 관련된 특정한 사회심리적 기전을 대상으로 함/ 건강척도를 결과변수로 설정
• Karasek & Theorell : '작업장(요양원)' - 노동자의 조절감,예측력, 참여를 향상시키기 위해 작업장을 재구성하는 실험 => 실험군의 노동자들이 아픈날이 적었고, 자존감이 향상되었다고 보고 

3. 제안1: 이론을 분명히 하라

- 중재설계와 관련해 세가지 수준에서 고려 가능한데, 바람직한 중재설계는 이 세가지 수준의 이론을 모두 포함해야한다. 

1) 메타 이론적 접근(Metatheoretical approaches)

• Roy D'andrade가 제시한 과학적 조사의 세가지 다른 영역에 적용되는 일반적 이론의 세가지 영역을 제시 : 물리과학/자연과학/기호론적 과학(semiotic science)
• • 사회역학은 서로 모순되는 이론 영역에 위치
  • • 물리과학과 자연과학에 기초를 둔 병인학에 대한 생의학적 지향
    • 인류학, 심리학, 사회학 영역에 바탕을 둔 인문학적 개념
    •  특히, 사회심리적 중재에서는 세가지 수준의 이론 사이의 긴장이 명백하게 문제가 된다.
    • • 자연과학과 물리과학의 법칙을 따르는 연구모형을 요구하지만 중재설계 자체는 지각 있는 인간행위자의 복잡성을 고려해야만 하기 때문이다. 

2) 중간수준의 이론적 접근 (Midlevel theoretical approach) : 결과를 예측할 가능성이 높은 사회심리적 요인들에 대한 방향성을 제공 

• 사회학습이론(SLT, Social learning theory)
• • 사회심리적 중재 연구에서 제시하는 이론적 기반의 대부분은 인지/행동 패러다임군에 속하는데, 가장 대표적인 예이며, 앞서 언급된 대부분의 중재 연구에 적용되었다. 
  • Albert Bandura가 자기효능감(self-efficacy)에 대한 초기논문에서 설명
  • • 자기효능감은 타인행동의 관찰과 언어적 지지, 혹은 설득을 통한 사회적 환경, 과거와 현재의 행동에 의해서 형성
    • 영역특이적인 인지구조. 건강증진행위, 일반적인 안녕과 관계
• 단계적 변화론 모형(TTM, Transtheoretical models)
• • 행동변화의 단계 : 인식전 단계-인식-준비-행동-유지 = 이러한 일련의 단계에 따라 행동이 변화
  • 단계 패러다임(stage paradigm)(Prochaska) :  각 단계마다 변화과정이 다르기 때문에 단계별로 서로 다른 중재전략이 필요 
• 가족체계이론 (Family system theory)
• • Talcot Parsons의 연구로부터 발전, 정신병리와 치료에 대한 개인주의적 설명에 대한 대안적 성격
  • 기존에 결속되어있던 유기적 체계 안에서 모든 위기사건이 발생하고, 모든 대응,적응도 같은 체계의 맥락 안에서 이루어진다.
  • • 생태학적 모형, 체계적 적응모형
    • 환자의 개인적인 행동과 태도가 아닌 가족체계의 규범,가치,규칙,역할,경계에 초점을 맞춘 것 

3) 질병특이적 이론(Disease-specific theories) 

• 중재설계에서 필수적 : 사회심리적 위험요인이나 행동들이 질병의 자연경과와 어떤 방식으로 연관되는가- 사회심리적 수준에서도 명백한 자연경과를 따른다.=> 중재의 시기나 순서와 관련됨! 

4. 제안2 : 구체적인 사회심리적 기전을 목표로 하라.

     - 건강결과와 관계있다고 알려진 사회심리적요인을 변화시키려는 체계적인 시도는 사회심리적 중재에 핵심적인 요소 -> 특정 사회심리적 요인들의 타당성이 입증되었으면 그것을 중재해야하고 -> 사회심리적 기전과 결과 사이의 연관성을 보여주는 이론적 모형이 반드시 개발되어야함 .

     - 관찰연구와 달리 중재연구는 특정가설을 가지고 있어야 중재결과에 대한 더욱 의미있고 풍부한 해석이 가능해짐.

     - 흔히 빠지는 단점 : 사회심리적 대상을 명확히 기술하지 않음-> '산탄총(shotgun)' 접근방식, 연구설계가 역학적인 면에 치우치고 사회적인 면을 충분히 반영하지 못함 

 

1) 사회네트워크와 지지 : 하나의 예 

• 사회적네트워크(구조적특성)  -  사회적 지지(기능적 결과) : 차이를 구분하는 것이 중재 설계에서 중요
• 지지의 개념 : 개인적인 특성/ 환경적인 특성
• 지지의 중요성 : 주효과 / 완충효과 - 연구대상 인구집단에 어떤 이론이 더 적합하겠는가.  

5. 제안3: 적절한 건강 혹은 기능결과를 찾아내라 

• 어떤 결과를 연구하고, 그 결과를 어떻게 측정할 것인가. 
• 사회역학자로서, 유효성을 증명 & 원인론적 가설을 검정해야하므로, 더욱 확실한 건강결과,기능결과지표를 사용하는 것이 좋다 

6. 제안4: 좋은 설계방법을 선택하라

- 모순된 영역이 겹치는 분야이므로, 방법론적으로 더욱 철저해져야한다. 

- RCT만이 유일한 방법은 아니나, 중재연구에 있어서 가장 강력한 증거를 낼수 있는 표준적인 중재평가방법이다. 

1) 중재의 표준화

• 모든 중재는 피실험자와 중재자에 따라 달라질수 있어 표준화가 매우 어렵지만, 빈틈없이 구조화된 중재가 참여도와 만족도를 향상시키는 것으로 나타났다.->최대한의 표준화를 위한 조치를 취한다.
• '철저하고 자세한 중재 프로토콜을 개발하는 것'이 중요 : 절차와 정책을 상세하게 기술하고 연구 시작 전에 충분한 훈련과 시험을 거쳐야한다.
• • ex) 대본에 따른 발표(scripted presentation) : 동질 집단 내에서의 교육 중재시에는 유용, 그러나 그 외에는 지나치게 구조화된 것일수도.

2) 맹검(blinding)

• 사회심리적 중재에서는 참여자에 대한 맹검은 윤리적,임상적으로 불가능한 경우가 많다.
• 결과평가자(outcome assessor)에 대한 맹검이 중요! -> 결과평가자가 피검자의 상태를 알 수 있는 기회를 최소화하는 체계를 고안.

3) 대조군의 선택

• 사회심리적 중재에서는 기술적,윤리적 이유로 허위치료를 실행할 수 없다. 그래서 대안은 다음의 4가지 방법.
• • 통상적 치료 대조군 : 대조군도 중재군과 똑같이 의학적,사회적 서비스를 받도록 하되, 중재군에서는 의료이용의 장애물을 제거하여 의료이용을 증가시킨다. 
  • 주목 대조군 :  실험군에 속한 사람들이 주목을 받음으로써 발생하는 기대효과로 인해 대조군과 차이가 나는것이 아니라는 것을 증명 (;;)
  • 정보제공 대조군 : 대조군에 대해 정보'만'을 제공하는 것. - 정보제공의 범위를 어디까지 정할것인가.
  • 대기명단 대조군 :  예상표본수에 도달할 때까지 먼저 온 지원자에게 중재를 제공, 이후에 온 지원자는 대조군으로 설정. (중재시기가 중요한 연구에서는 문제가 될것이고,  지원순서에 따라 동기유발, 정보에 대한 접근 수준 등등에서 차이가 없다는 것을 증명해야하므로 비추)

4) 피실험자 신규모집과 등록

• 모든 임상시험은 자원자를 대상으로 한다는 점이 상당한 제한점일수 있으나, 무작위할당과 맹검은 강점.
• 기관모집 : 모집과 선별과정을 표준화시키는 게 중요. (대중매체를 통한 모집방법은 중재효과를 최대화할 수 있는 사람들을 선택하는 경향이 있다는 점에서 심각한 한계점을 가짐) 

5) 피실험자 유지와 추적조사

• 피실험자수 유지는 내적타당도를 위해 중요 : intention-to-treat  분석 - 무작위 할당된 모든 환자들을 중재상태와 상관없이 모두 분석에 포함시키는 것이 필수적.
• 대상자의 탈락 - 검정력이 극적으로 감소하므로 문제가 되고 특히 표본감소율이 치료 상태에 따라 다른 경우 더욱 문제가 됨.
• • 대상자 탈락에 영향을 주는 요인들을 주의깊게 고려해야.
  • '팽창계수(inflation factor)'를 검정력 계산시 고려해야함. 

6) 반동과 오염효과 : 사회심리적 중재연구는 약제시험에 비해 더욱 이것의 영향에 취약

• 중재군과 대조군을 분리하는 것이 매우 중요 : 두 군 간의 접촉이 있을 경우 교차영향의 가능성. 특히 무작위할당 단위가 사회지리적 공간일 때 문제.
• 사회적 추세의 영향 : 정책변화나 자연적 추세의 영향으로 인해 대조군에도 변화가 있는 경우 -> 과정변수를 사용하여 오염을 측정. 비폭로대조군에서 얼마나 개선이 될지 보수적으로 추정하여 검정력을 계산
• 지지집단 내에서 나타나는 사회적 비교과정의 영향 : 특히 행동훈련 중재에서 집단교육과 피드백을 사용하는 경우 
• 고위험군을 대상으로 한 지역사회 위험감소(high-visibility community risk-reduction)시험 : 고위험군으로 선정된 사람들 스스로 위험행동을 줄여 중재효과가 적게 나타나 평가가 제대로 이루어지지 못함. 

7) 임상시험의 대안

• RCT 방법에 대한 가장중요한 비판 : 대상자모집시 사회적 취약계층이 배제되는 경향 -> 대안이 필요 - 시험설계의 복잡성, 비용과 편익 등을 고려해야.
• 예- 결과변수가 중재효과에 빠르게 반응하는 요소일 경우 단일집단을 이용해 설계가 가능 -> 중재 전의 평가상태를 대조군으로 가정. 

7. 요약

-일반적인 세가지 방법론적 결함이 존재

• 검정력 부족 : 표본수 부족, 연구설계의 복잡성
• 부적절하거나 일관성없는 결과변수 선택 
• 행동수정과 관련된 복잡성을 잘 반영하지 못함 : 생물사회심리적 배경에 대한 논리적 기초 부족, 중재기간이나 중재강도 유지못함, 오염의 영향

8. 결론과 앞으로의 연구방법

1) 새로운생각 : 개인수준의 중재를 넘어서서 -> 지역사회수준의 중재로 

• '신'공중보건 : 조직이나 지역사회, 전체 인구집단을 대상으로 하는 건강증진 활동을 향해 가고 있음.
• 지역사회기반 중재에 있어서 다양한 전략들이 개발되고 있음.

2) 오래된 생각: 작동하는 것을 고수하기

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결국 사회심리적 중재 연구는 무지무지 복잡하고 어렵다는 거구나...  ;