[사회역학] 차별과 건강

 

제3장  차별과 건강

 

* 차별이 건강에 해롭다는 것은 자명한 명제이며 검정이 가능, 이와 관련된 본격적인 역학연구는 아직 초기 단계에 있다.

* 차별이 건강에 해롭다는 가설을 검정하려면, 분명한 개념(concepts), 척도(measures), 방법(methods)이 필요하다.

* 이 장에서는,

- 미국 내에서 발생하는 차별의 정의와 유형을 검토

- 개발된 분석전략과 도구를 평가

- 차별이 건강에 해를 주는 다양한 경로들을 밝힘

** 생태사회학이론(ecosocial theory) :  수태에서 죽음에 이른는 우리의 사회적 경험들을 생물학적으로 통합하고, 이러한 구현이 건강 질병 안녕의 인구집단 유형에서 어떻게 표현된는지 찾아나감 

- 왜, 어떻게 일상의 사회적 조건이 인구집단의 건강 분포를 만들어내는지

** 차별의 건강효과를 연구하는 목적 : 건강,질병,안녕의 인구집단분포를 결정하는 것이 무엇인지 규명함으로써, 건강의 사회적 불평등을 감소시키고, 사회적 안녕을 증진시킬 수 있는 정책과 행동을 이끌어낼 수 있는 유용한 지식을 생산해내는 것

1. (미국에서의) 차별 : 정의와 유형

1) 차별(discrimination)의 정의

• 차별한다는 것은 단순한 구별 이상으로, 자신의 판단이나 행동을 통해 차별받는 이들의 삶을 제한하는 것
• • 법적인 속성, 인권의 측면 : 국가는 차별을 강화하거나 가능하게 하고 묵인할 수 잇으며, 불법화하여 바로잡을 수도 있다.
  • 단순히 법적인 문제는 아님. 지배와 억압의 사회적 관계를 표현하고 제도화하는 모든 수단들을 '차별'이라고 할 수 있다. 
• 지배집단이 피지배집단을 종속시킴으로써 얻게 된 특권을 유지/강화하는 행위들, 그리고 이러한 행위들의 정당화에 사용하는 이데올로기
• 차별은 그것이 어떻게, 누구에 의해, 누구를 대상으로 표현되느냐에 따라 그 형태와 유형이 다르다
• • 제도적 차별 : 국가나 비국가기관에 의해 행해지는 차별 정책이나 행위
  • 구조적 차별 : 사회가 차별을 조장하는 방식의 총체성
  • 개인간 차별 : 개인들 간에 직접적으로 인지되는 차별적 상호작용

2) 차별의 유형

• 차별이 삶에 스며드는 다섯가지 가능한 경로
• 많은 집단이 차별을 경험한다. 주된 유형은 인종/민족, 성, 섹슈얼리티 등
• 다중적 형태의 차별을 경험 : ex) 백인여성 (성차별) vs 유색인종여성 (성차별+인종차별)
• 여러가지 유형의 차별들은 단독으로 혹은 복합적 형태로 공적,사적 생활의 거의 모든 측면에서 일어날 수 있다.
• 어떤 차별은 개인간에 비교적 명백하게 나타나지만, 어떤 것은 조직적으로 은밀하게 일어날 수 있다. 
• 차별을 조장하고 정당화시키는 악감정(animosity)이 존재함
• 부정적인 사회적 태도는 사실보단 낮게 보고됨
• 지배집단은 일반적으로 차별의 존재에 대해 부정하며, 차별이 합법적인 것이 아닌 경우 더욱 그러함.
• 노골적 갈등과 부정적 태도 / / 피지배집단에 속한 개인에 대한 우호적 감정, 제도적 차이에 대한 책임의 부정과 결합된 온정주의

2. 인구집단 건강에 대한 차별의 영향을 추정하기 위한 측정

    - 세가지 방법 : 모두 유용하고 상호보완적이며 필수적이다. 

 

1) 개인수준/간접적 측정

• 차별의 건강효과에 대한 연구 : 간접적 방법을 훨씬 많이 사용해왔음
• 차별을 측정하기 어려우므로, 대상자들을 지배/피지배집단으로 구분하여 이들 사이의 건강효과를 비교
• 건강결과에 차이가 있다면, '알려진 위험요인'에 의해 설명될 수 있는지 결정 -> 차별이 어떻게 그 '위험요인들의 분포'를 결정하는가 하는 관점에서 결과를 해석
• 다른 위험요인들을 보정한 후에도 여전히 설명되지 않는 차이가 남는다면, 이는 차별의 부가적 효과 때문이라고 설명하는 것.
• 기본전략 : 다른 가능한 혼란변수들과 함께 SEP를 보정-> 특정 결과에서 나타나는 인종/민족적 차이를 없앨 수 있는지 살펴보는 것
• SEP 보정 후 인종/민족 간 격차가 사라진다면?
  • 인종차별의 경제적 결과가 그러한 건강격차를 낳았다고 추론
  • 건강을 설명하는데 인종주의와 계급이 모두 중요하다는 것을 의미
• SEP 보정 후 인종/민족 간 격차가 여전히 남아있다면? - 네 가지의 다른 설명이 가능
• SEP를 제대로 측정하지 못하여 설명할 수 없는 혼란효과가 발생
• 측정되지 않은 인종차별의 비경제적 측면 때문 (ex- 만성적인 생리적 스트레스)
• 차별과 무관한 것으로, 아직 측정하지 않은 제 3의 요인 - 인종,민족, 연구하고자 하는 특정 결과와 관련이 있으면서 차별이나 SEP와는 관련이 없는 요인들
• 타고난 유전적 차이 때문
• 모호성
• 측정되지 않은 요인들에 대한 자료가 없기 때문에 차별의 건강효과를 분명하게 입증해내지 못하고 단지 추론만 가능하다.
• 적절한 사회경제적 지위척도를 사용하는 것 : 연구의 모호성을 감소시키고 질을 높일 수 있는 전략의 하나
• 측정단위(개인,가구,구역,지역) 와 시기(아동기,성인기)를 고려하는 것이 중요

 

=> 이러한 방법은, 차별의 건강효과에 대한 간접적인 증거만을 보여주지만, 매우 강력한 증거를 제공

 - 지배/피지배 집단간의 건강격차를 (1) 개인들이 미처 인식하지 못하는 형태의 차별 혹은 (2) 경제적 불평등이나 차별과 관련있다고 생각되는 또 다른 요인들을 통해 설명할 수 있는지 보여준다.

 

2) 개인수준/직접적 보고, 측정

• <표3-5> 20개 연구결과 및 사용된 차별의 척도
• 직접적인 차별의 자가보고 경험을 측정하는 표준화된 방법은 없다
• 주의할 것
  • 폭로의 시기 : 한번이라도 경험한 적이 있는가, 최근에 경험하였는가
  • 폭로의 차원 : 차별이 전반적 혹은 특정 상황에서 발생하였는가
  • 폭로의 강도와 빈도 : 커다란 사건인간 혹은 일상의 차별인가
  • 차별의 목표대상 : 응답자 자신 혹은 그들 가족구성원이나 집단 전체
• 역학적 원칙으로부터 유용한 지침
  • 강도,빈도,기간,타당한 병인시기와 관련한 폭로의 측정
  • 감수성의 측정 : 차별에 대한 저항의 방식
  • 가능한 공변수들에 의한 연관성의 효과수정 : 차별의 자가보고 경험과 그에 대한 반응양식이 응답자의 사회적 지위에 따라 어떻게 다른 의미나 영향을 갖는지 고려

• 폭로의 측정
  • 질문 : 직접적.  차별 유형의 다양한 측면을 포함하되 포괄적인 질문보다는 구체적인 질문을 사용할 것
  • 각기 다른 형태의 차별이 나타나는 영역을 구체적으로 조사
  • 추정된 병인시기와 관련있는 폭로의 정도도 측정 :  급성과 만성 폭로, 폭로의 강도나 빈도, 기간
    • ex- '일상의 불화(daily hassles)'와 '주요생활사건(major life episode)'이 흔히 다른 방식으로 건강에 영향을 미침
  • 대상자들에게 차별경험을 묻는 것만으로 충분할것인가? :  대상자 개인이 속해있는 사회집단에 대한 고려도 필요하다
• 타당도의 문제 : 자가보고된 차별경험에 대한 자료는 본질적으로 주관적일 수 밖에 없다

• 똑같은 폭로에 대해 개인마다 다르게 보고한다. (4가지 요인)
• 적절한 타당도 검정연구 필요 (4가지 보완적 연구방법 제시)

3) 집단수준의 차별경험과 건강효과의 측정

• 개인수준에서 차별과 건강효과를 측정하는 것은 아무리 정교하다고 해도 삶에 영향을 줄 수 있는 차별의 여러 층위 중 단 하나를 보여줄 뿐이다
  • 집단수준에서만 측정가능한 차별의 측면과 인구집단의 건강영향에 대한 연구들이 점차 늘어나고 있음
  • ex- 집단수준의 차별경험(거주분리), 집단의 정치세력화 수준
• 그러나 역시 이러한 연구도 아직 초기 단계.
  • 잠재성있는 척도 : 유엔개발기구(UNDP)에서 개발한 사회적 불평등과 차별에 대한 집단수준지표
  • 그 외 : 거주지의 경제적 분리, 성별과 인종/민족에 따른 직무의 직업적 분리, 지배/피지배 집단의 선거인등록과 투표참여율, 사법부와 같은 정부기관들의 사회인구학적 구성 등 
  • 차별을 금지하는 국가법의 존재나 적용을 포함하여 다양한 인권기구의 정부비준 및 적용과 인구집단 건강의 관계를 살펴볼 수 있다.
• 병인시기와 생태학적 오류 고려
  • 병인시기 :  급성과 누적폭로의 구분, 단기와 장기 잠복기를 갖는 결과의 구분
  • 생태학적 오류 : 집단수준에서의 인과적 추론이 개인수준에서도 타당한지 (주로 집단수준의 종속 및 독립변수를 정의하기 위해 쓰이는 범주들(센서스 트랙,시,주,국가 등)로 인해 발생한 혼란변수에서 비롯됨)
• 로빈슨 연구에 대한 비판의 의의

• 집단수준에서의 결정요인이 개인수준의 건강에 미치는 영향의 중요성 강조
• 개인수준의 측정과 의미있게 결합하여 좀 더 유익한 분석을 이끌어낼 수 있음을 시사
• 이러한 접근을 시도하려면 맥락적 혹은 다수준분석(contextual multilevel analysis)을 활용해야

3. 어떻게 차별이 건강에 해를 주는가

 

지배집단과 피지배집단의 건강상태가 왜 다른지, 차별에 의한 건강영향을 타당하고 유용하게 분석하기 위해서는 방법론적 문제 이상으로, 차별이 건강에 해를 주는 방식에 대한 체계적이고 분명한 고찰이 매우 중요하다. 

 

1) 차별을 구현하는 경로

 

• 생태학적 관점에서 차별과 건강의 관계를 이해 : ' 차별의 생물학적 발현 (biologic expression of descrimination)'

• '성의 생물학적 발현' - "성의 사회적 경험이 육체로 구체화되고, 생물학적 성과 관련된 혹은 무관한 방식을 통해 생물학적으로 발현되는 것"
• 각 차별에서 핵심 선행가정 : 지배/종속 집단에서 본질적으로 다른 사회경제적 조건이 그들의 생리적 성격과 건강상태의 차이를 낳는다는것

• '생물학의 성별화된 발현' '생물학의 인종화된 발현' : 지배와 종속의 사회적 관계들이 생물학적 과정이나 지배/종속 집단의 구성원을 정의하는 속성과 관련된 건강결과에 어떻게 영향을 주는지

• 생태사회학적 관점
• 차별이 유해한 물리적/화학적/생물학적/사회심리적 환경에 대한 폭로를 조장하고 구조화 -> 차별이 구현되는 특정 경로는 무수히 많다.
• 사회적 경험과 생물학적 발현 사이의 경로를 추적 ->  검정가능한 특정 가설 개발 가능
차별의 경로를 각각 구체화 -> 인구집단 건강의 결정요인으로서 차별에 대한 사회적,생물학적 추론을 통합할 수 있는 논리적 방법을 제공
• 단, 근본적인 설명요인으로 가정하지는 않는다. 건강을 결정짓는 이러한 관계를 고려하지 않고서는 인구집단의 건강을 완전하게 이해할 수없고 건강한 공공정책 수립도 불가능하다!

• 차별의 경로
1. 경제적,사회적 박탈 : 일터,가정,동네, 관련된 사회경제적 지역에서
2. 독성물질과 유해환경 : 일터,가정,동네에서
3. 사회적으로 가해진 외상 : 일터,가정,동네, 크게는 사회 안에서
4. 합법적 혹은 불법적인 향정신성 약물과 다른 일용품의 표적 판매
5. 보건의료기관이나 특정 보건의료인들이 제공하는 부적절한 보건의료서비스 (간호,진단, 치료에의 접근성 포함
   

2) 역학적 지식에 대한 차별의 영향 

• 역학적 지식과 공중보건사업에 대한 차별의 영향 :  역학자들이 조사하거나 조사하지 않는 질문들의 종류, 시행하는 연구, 자료를 분석,해석하며 가능한 단점들을 고려하는 방식들 자체가 문제가 될 수 있다.
  • 차별을 아예 드러내지 않는 것과 차별을 노골적으로 드러내는 것은 둘 다 문제가 된다.

 

4. 밀접한 연관(intimate connections) : 역학과 우리 몸, 몸의 정치의 진실

 

= 차별의 건강영향에 대한 접근방법 =

1) 차별의 다양한 측면 : 유형,형태,매개,표현,영역,수준

2) 누적된 폭로 : 시간,강도,빈도,기간

3) 가능한 구현의 경로 

4) 가능한 반응과 저항형태, 건강영향

5) 과학적 지식에 대한 영향

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☞ 유엔개발기구(UNDP)에서 개발한 사회적 불평등과 차별에 대한 집단수준지표